Anlage 1
Vorankündigung
gemäß
§ 2 der Verordnung über Sicherheit
und Gesundheitsschutz auf Baustellen
(Baustellenverordnung - BaustellV)
| An (zuständige Behörde) - Anschrift siehe Rückseite - |
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| 1. | Bezeichnung und Ort der Baustelle: |
_____________________________________ | |
| Straße/Nr.: | _____________________________________ | ||
| PLZ/Ort: | _____________________________________ | ||
| 2. | Name und Anschrift des Bauherren: |
3. | Name und Anschrift des anstelle des Bauherren verantwortlichen Dritten: |
| ___________________________ ___________________________ ___________________________ |
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ |
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| 4. | Art des Bauvorhabens: | ||
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______________________________________________________________________ |
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| 5. | Koordinator(en) (sofern erforderlich) mit Anschrift und Telefon, ggf. Fax, E-Mail | ||
| - für die Planung der Ausführung: | ___________________________________ | ||
| - für die Ausführung des Bauvorhabens: | ___________________________________ | ||
| 6. | Voraussichtl. Beginn u. Ende derArbeiten: von ________ bis ________________ |
7. | Voraussichtl. Höchstzahl der gleichzeitig Beschäftigten auf der Baustelle: ________ |
| 8. | Voraussichtliche Zahl der Arbeitgeber: _______________ | 9. | Voraussichtl. Zahl der Unternehmer ohne Beschäftigte: ________ |
| 10. | Bereits ausgewählte Arbeitgeber und Unternehmer ohne
Beschäftigte: 1.___________________________________________________________________ 2.___________________________________________________________________ 3.___________________________________________________________________ 4.___________________________________________________________________ 5.___________________________________________________________________ 6.___________________________________________________________________ 7.___________________________________________________________________ 8.___________________________________________________________________ 9.___________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________ |
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| ______________________ (Ort/Datum) |
____________________ ____________________ (Name) (Unterschrift) |
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| Verteiler: 1x zuständige
Behörde 1x Baustellenaushang 1x Bauherr |
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